SURAT PERNYATAAN HAK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.        Nama                                :

Tempat /Tgl. Lahir            :

Jenis Kelamin                    :

Agama                               :

Alamat                               :

Selanjutnya disebut Penjual atau Pihak I

2.        Nama                                :

Tempat /Tgl. Lahir            :

Jenis Kelamin                    :

Agama                               :

Alamat                               :

Selanjutnya disebut Pembeli atau Pihak II.

Isi Perjanjian :

1.        Bahwa pihak I mengadaikan sebidang tanah berikut segala yang ada di atasnya kepada pihak II dengan Harga Rp. 6.000.000,00( Enam Juta Rupiah ) tanpa perantara.

2.        Bahwa tanah dimaksud seluas 10.72 cm, berkedudukan di Desa Klompang Barat, Dusun Pao Bawang, KecamatanPakong, Kabupaten Pamekasan.

3.        Bahwa berdasarkan tanah dimaksud hak milik atas Nama            Sesuai dangan rekomendasi oleh pejabat desa setempat yang dilegalisir oleh Kepala Deda                   Tanggal         Bulan               Tahun

4.        Dan apabila dalam jangka waktu 8 bulan yang telah di sepakati belum dapat membayar sesuai perjanjian, maka boleh mengadakan musyawarah secara kekeluargaan.

Pamekasan,

Menyetujui,

Pihak I

Pihak II